Мой сайт

Главная » » Хроническая воспалительная полинейропатия. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

05:41

Хроническая воспалительная полинейропатия. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

Под хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП) в настоящее время понимают все те случаи воспалительных демиелинизирующих полинейро-патий , которые имеют подострое начало и хроническое (свыше 2 месяцев) течение, характеризующееся в части случаев обострениями и ремиссиями. ХВДП - одна из наиболее важных приобретенных полинейропатий, встречающихся в клинической практике неврологов.

Первые описания прогрессирующих полинейропатий, протекающих с обострениями, стали появляться в самом конце XIX века (W. Osier, 1892; J. Targowla, 1894). Под именем возвратного полиневрита рецидивирующая форма ХВДП была впервые описана в 1914 году Е. Hoerstermann. Прогрессирующая форма ХВДП в литературе начала упоминаться как прогрессирующий гипертрофический неврит или хронический синдром Гийена-Барре. Термин хроническая воспалительная полинейропатия впервые был введен в неврологическую практику P. Dyck в 1975 году, а современное название болезни - хроническая воспалительная демиелинизирующая полинеиропатия принадлежит A. Torvik и Т. Lundar (1977). Является ли ХВДП самостоятельным заболеванием или одним из вариантов СГБ, пока неизвестно.

Заболевание в основе своей имеет аутоиммунные механизмы, однако патогенез до сих пор не ясен. Существует целый ряд доказательств ведущей роли гуморальных механизмов в развитии заболевания: наличие антимиелиновых антител, блокирующих ионные каналы; наличие иммуноглобулинов и комплемента на периферических нервах; положительный эффект плазмафереза и иммуноглобулинов класса G. Вместе с тем ХВДП в отличие от СГБ не может быть воспроизведена у лабораторных животных путем введения им сыворотки больных, страдающих данным заболеванием. Клеточные воспалительные периваскулярные процессы, в виде наличия мононуклеаров, при ХВДП менее выражены и отмечаются только в каждом десятом случае при биопсиях, наблюдаясь в основном в эпиневрии.

Ультраструктурные исследования, как и при СГБ, выявляют активацию макрофагов с пенетрацией базальной мембраны и смещением цитоплазмы шванновской клетки. Макрофаги обычно внедряются между базальной мембраной, окружающей слои миелина, и наиболее поверхностно расположенными частями миелиновой оболочки, а затем отслаивают миелин, подобно раскручивающемуся рулону бумаги. Диаметр периферических нервов уменьшается почти наполовину. Развивающаяся в результате аутоиммунных процессов паранодальная и интернодальная деструкция миелина (сегментарная демиелинизация) вызывает блок проведения нервных импульсов, что клинически проявляется двигательными нарушениями, а нейрофизиологически снижением скорости распространения возбуждения по периферическим нервам.

Последующая ремиелинизация никогда полностью не восстанавливает исходные поперечные размеры нервов. Повто1 ряющиеся процессы д е- и ремиелинизации в периферических нервах приводят к формированию при ХВДП характерных луковицеобразных изменений, выявляемых при биопсии. Наряду с д е- и ремиелинизацией, обнаруживаемой в нервах в 25-45% случаев, в 20-40% наблюдений отмечается аксональная дегенерация, в 12% имеет место смешанный характер поражения и в 18-43% наблюдается нормальная (!) структура периферических нервов.

ХВДП встречается примерно вдвое реже, чем СГБ, отмечается в любом возрасте, с наибольшей частотой между 40 и 60 годами, не зависит от времени года, мужчины страдают вдвое чаще. Инфекции и иммунизации предшествуют ХВДП в 20-30% случаев.

Около 10% больных имеют в дополнение к ХВДП некоторые системные заболевания, к которым относятся меланома, карцинома, болезнь Ходжкина, болезни соединительной ткани, гепатит, ВИЧ-инфекция, тиреотоксикоз, гломерулонефрит и многие другие. Взаимосвязь этих заболеваний с ХВДП до сих пор не ясна. Возможно, что эти заболевания могут предрасполагать к развитию ХВДП, однако более вероятно, что это связано с общей предуготованностью организма к иммуноопосредованным заболеваниям. Следует отметить, что лечение таких заболеваний проводится независимо от лечения ХВДП.

Заболевание, исключая темп и время своего развития, клинически мало отличается от СГБ. Максимальная выраженность неврологической симптоматики достигается через несколько месяцев и даже лет после начала ХВДП; характерны частые колебания в состоянии больного; развитие дыхательных нарушений нетипично, равно как и вовлечение в патологический процесс черепных нервов; вегетативная нервная система поражается редко. У подавляющего большинства больных отмечаются относительно симметричные чувствительные и двигательные нарушения.

Редко, но все же описываются такие клинические формы ХВДП, как чисто двигательная; чисто сенсорная; сенсорноатаксическая; нижняя сенсорно-двигательная парапаретическая.

ХВДП имеет четыре основных варианта течения:

• Хронический монофазный - 15%

• Хронический рецидивирующий - 34%

• Ступенчато прогрессирующий - 34%

• Неуклонно прогрессирующий -15%

Почти в 95% случаев при ХВДП (и особенно во время обострений) значительно повышен белок в ликворе. Данный тест рассматривается как наиболее чувствительный и специфичный в параклинической диагностике ХВДП. Однако, несмотря на высокий уровень белка в спинномозговой жидкости, если число клеток в ликворе превышает 10-20 на мм3, необходимо рассмотреть возможность наличия менингеальной инфильтрации опухоли мозга.

В отличие от СГБ, где ведущим методом параклинической диагностики является ЭМГ, при ХВДП ЭМГ-критерии четко не установлены и требуют дальнейшей серьезной проработки. Тем не менее основные ЭМГ-признаки при ХВДП включают в себя: снижение скорости проведения не менее чем в 2 двигательных нервах; частичный блок проведения или аномальную темпоральную дисперсию в одном или большем числе нервов; удлинение дистальной латенции не менее чем в 2 двигательных нервах; отсутствие F-волн или удлинение их минимальной латенции не менее чем в 2 нервах.

Так же как и при СГБ, биопсия нервов не является необходимой в постановке диагноза ХВДП и выполняется в редких случаях, когда данные клиники, нейрофизиологии и спинномозговой жидкости оказываются недостаточными.

В отличие от СГБ при ХВДП примерно в 5% наблюдений имеются клинические признаки поражения ЦНС в виде спастичности, гиперрефлексии, атаксии. Еще у 20% больных имеются изменения ЦНС, выявляемые при магнитно-резонансной томографии или при исследовании вызванных потенциалов. Поражение ЦНС может развиваться в любой период течения болезни. Своевременная диагностика поражения ЦНС при ХВДП очень важна, потому что демиелинизация в ЦНС, как патологический процесс, более устойчива к лечебным воздействиям, и со временем клинические проявления поражения ЦНС могут доминировать в картине заболевания. Патоморфологические изменения в ЦНС при ХВДП обычно представлены небольшими перивасхулярными мононуклеарными инфильтратами в стволе головного мозга и спинном мозге.

В настоящее время существует несколько групп различных диагностических критериев ХВДП. Среди них достаточно широко известны критерии P. Dyck с соавторами и A. Ropper с соавторами.

Диагностические критерии ХВДП (P .Dycketal ., 1993)

• Симметричная полирадикулонейропатия или полинейропатия, поражающая как двигательные, так и чувствительные волокна и вовлекающая в патологический процесс дистальные и проксимальные отделы конечностей. Иногда наблюдается поражение череп ных нервов и ЦНС.

• Характерные симптомы - мышечная слабость, нарушения чувствительности.

• Течение заболевания: неуклонно прогрессирующее, ступенеобразно прогрессирующее или протекающее с обострениями. У нелеченных больных максимальная выраженность неврологического дефицита достигается не ранее 8 недель от начала, но обычно много позже.

• Концентрация белка в спинномозговой жидкости повышена в 1,5-4 раза выше нормы, число лимфоцитов обычно не более 5.

• Скорость проведения нервных импульсов подвига тельным и чувствительным нервам, как правило, менее 80% от нижней границы нормы, исключая случаи, ограниченные проксимальным поражением корешков и периферических нервов, где скорость про ведения может быть нормальной. Иногда имеется различной степени блок проведения. У большинства больных отмечаются фибрилляции той или иной степени выраженности.

• Основным патоморфологическим признаком заболевания является воспалительная деструкция миелина корешков и периферических нервов. Биопсия п. suralis обнаруживает типичные изменения в одних случаях, но в других отмечается преимущественно аксональная дегенерация.

Диагностические критерии ХВДП (A . Ropper , E . Wijdicks , В. Truax , 1991)

• Двусторонняя относительно симметричная слабость конечностей.

• Парестезии в кончиках пальцев рук и ног.

• Прогрессирование свыше 6 недель, следующее за эпизодами улучшения и ухудшения силы в конечнос тях по крайней мере в течение 3 месяцев, или мед ленное нарастание слабости в конечностях свыше 6 недель вплоть до нескольких месяцев.

• Сухожильная гипорефлексия в конечностях, где отме чается мышечная слабость; отсутствие ахилловых рефлексов.

Признаки подтверждающие диагноз:

• повышенный уровень белка в ликворе (> 100 мг/мл) при клиническом ухудшении;

• снижение скорости проведения нервных импульсов по двигательным нервам и увеличение дистальной латенции по крайней мере в двух конечностях (< 60% от нижней границы нормы) или наличие мультифокального блока проведения.

Наряду с этими двумя группами критериев ХВДП существуют критерии, разработанные Американской академией неврологии в 1991 году, однако они носят не столько клинический, сколько исследовательский характер и поэтому в данном руководстве не приводятся.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХВДП проводится, как правило, с относительно небольшим числом заболеваний, прежде всего, с наследственными и парапротеинемическими хроническими демиелинизирующими нейропатиями, а также с некоторыми токсическими нейропатиями.

Наследственные нейропатии

• Наследственная двигательная и чувствительная не й- ропатияГтипа

• Наследственная двигательная и чувствительная не й- ропатия III типа

• Болезнь Рефсума

• Метахроматическаялейкодистрофия //. Парапротеинемические нейропатии

• Моноклональная гаммапатия неопределенного генеза

• Множественная миелома

• Остеосклеротическая миелома

• Макроглобулинемия Вальденстрема

Токсические нейропатии

Дифтерийная нейропатия

Лечение

Несмотря на то что патогенез ХВДП во многом остается неясным, эффективное специфическое лечение возможно у большинства больных. В отличие от СГБ кортикостероиды являются одним из трех ведущих методов лечения ХВДП, наряду с операциями программного плазмафереза и терапией иммуноглобулинами класса G.

Кортикостероиды

Эффективность кортикостероидов была доказана в целом ряде рандомизированных исследований. До 90% больных улучшаются при приеме гормонов к концу 2-го месяца лече ния. В настоящее время рекомендуется начинать прием пред низолона по 1-1,5 мг/кг (вплоть до 100 мг) ежедневно в течение 2-4 недель с последующим переходом на те же дозы че рез день и поддерживать этот уровень до регресса двигатель ных нарушений или до достижения четкого плато в клиническом улучшении. В дальнейшем доза преднизолона мед ленно снижается на 5 мг каждые 2-3 недели, пока не достигнет 20 мг через день. С этого момента снижение проводится по 2,5 мг каждые 2-3 недели.

В качестве альтернативного метода гормонотерапии мож но использовать внутривенное введение высоких доз корти костероидов - по 1000 мг/сутки ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на дозу 1 мг/кг через день. Общая длительность курса в данном случае составляет около 3 ме сяцев, в течение которых идет постепенное снижение дозы кортикостероидов до уровня 5 мг через день. Обычно мы применяем именно этот режим гормонотерапии в сочетании с программным плазмаферезом, что дает более быстрый и стойкий эффект.

Следует помнить о значительных побочных эффектах длительной гормонотерапии: остеопороз, несахарный диа бет, повышение артериального давления, нарушения со сто роны желудочно-кишечного тракта, созревание катаракты, развитие асептического некроза костей, гипокалиемия, формирование специфического типа ожирения, нарушения мен струального цикла, появление гнойничковых поражений кожи и т. д. Профилактика этих состояний традиционна и излагается в соответствующих руководствах.

Плазмаферез

Эффективность программного плазмафереза была доказана во многих работах, включая два больших проспективных двойных-слепых плацебо-контролируемых исследования. Однако в настоящее время плазмаферез как монотерапия применяется при ХВДП в исключительных случаях: резис-тентность или противопоказания к применению кортикосте-роидов и/или иммуноглобулинов класса G. Это связано с тем, что одиночный курс плазмафереза при большинстве хронических заболеваний, включая ХВДП, дает положительный эффект только на протяжении относительно непродолжительного периода времени, измеряемого несколькими неделями. Для поддержания эффекта необходимы постоянные поддерживающие курсы, что весьма дорого и трудноосуществимо организационно и технически (здесь четко прослеживается аналогия с хроническим гемодиализом).

Поэтому обычно плазмаферез при ХВДП сочетается с гормонотерапией (см. выше). При этом операции проводятся в объемах до 200-220 мл плазмы/кг на курс за 5-7 сеансов в течение двух недель. В тех случаях, когда плазмаферез проводится при ХВДП как монотерапия, рекомендуется его применение от 2 до 3 раз в неделю до появления стойкого клинического улучшения с последующим уменьшением частоты операций на протяжении нескольких месяцев.

В последние годы показания к проведению плазмафереза при ХВДП претерпели существенную эволюцию: если раньше рекомендовалось выполнение плазмафереза только у наиболее тяжелых больных с ХВДП, то сегодня, так же как и при СГБ, плазмаферез считается целесообразным проводить сразу же, как только поставлен диагноз (если по каким-либо причинам невозможно применение иммуноглобулинов класса G).

Иммуноглобулины класса G

Рандомизированные двойные-слепые плацебо-контроли-руемые исследования подтвердили эффективность иммуноглобулинов класса G при ХВДП. Обычно улучшение на фоне внутривенной иммунотерапии (0,4 г/кг в сутки в течение 5 дней) начинается спустя 9 суток и достигает максимума после 4-6 недель. Для поддержания клинического эффекта необходимо в целом ряде случаев проведение повторных курсов каждые 4-6 недель.

Многочисленные исследования установили, что операции программного плазмафереза и внутривенные курсы иммуноглобулинов одинаково эффективны в лечении ХВДП.

Имеются отдельные сообщения, что комбинации трех ведущих методов терапии данного заболевания дают более хороший и стойкий эффект, чем монотерапия.

Наряду с данными методами лечения ХВДП, иногда применяются циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, интерферон альфа-2а и их сочетания. Однако пока эти исследования носят поисковый характер.

В настоящее время в качестве метода выбора при лечении ХВДП рекомендуется применение внутривенных иммуноглобулинов класса G, которые дают эффект примерно у 66% больных. Безопасность, простота применения, быстрый ответ и, как правило, небольшое число побочных реакций являются безусловным преимуществом данного метода лечения. Основной недостаток иммуноглобулинов - высокая стоимость, что пока сдерживает их широкое применение в нашей стране. Программный плазмаферез и кортикостероиды могут быть также с успехом использованы в терапии ХВДП. В случаях отсутствия улучшения или незначительного улучшения рекомендуется комбинированная терапия: гормоны и плазмаферез, иммуноглобулины и гормоны, плазмаферез и иммуноглобулины.

ХВДП у детей

ХВДП является относительно редкой причиной полиней-ропатий у детей и составляет от 9 до 12% среди всех других видов полинейропатий. Предшествующие заболевания, как правило, инфекции верхних дыхательных путей, наблюдаются в 33-56% случаев.

Обычно начало ХВДП более острое и тяжелое по сравнению с взрослыми. Намного более чаще , чем у взрослых, встречаются нарушения походки. Однако в целом, по своей клинической картине, характеру течения, изменению соответствующих лабораторных и инструментальных тестов заболевание у детей принципиально не отличается от такового у взрослых.

Дети более быстро и хорошо отвечают на иммуносупрес-сивную терапию, у них ниже частота рецидивов (около 35-37%), а если последние все же встречаются, то повторные курсы терапии вновь быстро дают хороший эффект. Методом выбора при лечении ХВДП в настоящее время бесспорно являются иммуноглобулины класса G, однако оправдано проведение и таких видов терапии, как кортикостероиды и/или плазмаферез, положительно зарекомендовавшие себя в клинической практике детских неврологов в прошлые годы. Дозы и режимы проведения указанных видов терапии обычно не отличаются от таковых у взрослых. Среди других видов лечения можно отметить пероральный прием циклофос-фамида, азатиоприна, метотрексата, но они пока представляют интерес больше в исследовательском плане и в настоящее время применяются крайне редко.

Прогноз

Как и при многих других демиелинизирующих процессах в периферической и центральной нервной системе, больные с менее тяжелым и относительно непродолжительным сроком течения ХВДП (до 12 месяцев) будут лучше отвечать на проводимую терапию и, следовательно, иметь лучший прогноз, чем лица с более тяжелым и продолжительным течением заболевания. В целом до 90% пациентов с ХВДП в той или иной степени положительно реагируют на впервые проводимую терапию гормонами, плазмаферезом или иммуноглобулинами. Многие из них возвращаются к прежней работе, особенно если она не была связана с тяжелым физическим трудом.

Полное восстановление при ХВДП наблюдается в 4-30% случаев, небольшие остаточные явления - в 68-74% случаев, тяжелые остаточные явления - в 20%. Летальность составляет от 5 до 10% и зависит в основном от интеркуррентных инфекций. При ХВДП в отличие от СГБ очень высок процент рецидивов - до 50-60%.